扎政办字〔2017〕134号

　　关于印发《扎赉特旗农村贫困住院患者旗域内

　　先诊疗后付费实施方案》的通知

　　旗直有关部门：

　　现将《扎赉特旗农村贫困住院患者旗域内先诊疗后付费实施方案》印发给你们，请遵照执行。

　　2017年8月9日

　　扎赉特旗农村贫困住院患者旗域内

　　先诊疗后付费实施方案

　　为认真贯彻落实兴安盟卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局、民政局等部门联合印发的《兴安盟农村贫困住院患者旗县域内先诊疗后付费实施方案》(兴卫计联发〔2017〕19号)精神，优化医疗费用结算服务模式，实施惠民便民措施，改善群众就医感受，缓解群众看病就医矛盾，切实减轻农村牧区贫困患者垫资压力和费用负担，结合我旗实际，特制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　紧紧围绕便民、利民、惠民目标，以城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡医保”）为依托，推进旗域内农村牧区贫困住院患者“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与城乡医保经办管理机构之间进行结算，减轻患者垫资压力。2017年我旗实现旗域内贫困住院患者就诊“先诊疗、后付费”制度的全覆盖 。

　　二、实施范围和对象

　　（一）实施范围。

　　旗直二级医疗机构、各苏木乡镇卫生院。

　　（二）实施对象。

　　1.符合“先诊疗，后付费”的人群：旗域内参加城乡医保的农村牧区建档立卡的贫困住院患者。

　　2.不符合“先诊疗，后付费”的人群：

　　（1）虽参加城乡医保，但因意外伤害受伤致病的患者（如工伤、交通事故、违法犯罪、打架斗殴等）；

　　（2）虽参加城乡医保，但因醉酒、自杀、自残受伤致病的患者（如药物中毒、坠楼等）;

　　（3）未参加城乡医保的患者；

　　（4）其他不符合城乡医保报销范围的患者；

　　（5）有欠费不良记录的患者；

　　（6）其他自费医疗的患者。

　　三、实施内容及流程

　　符合规定要求的患者，就诊入院时，无需缴纳住院押金，即可住院治疗；出院时，仅需缴纳个人应承担的医疗费用部分，即可办理出院手续。具体流程按“先诊疗、后付费”医疗服务模式流程图(详见附件1)执行。

　　（一）患者办理住院手续和住院治疗期间无须交纳住院押金，但须与医疗机构签订《“先诊疗、后付费”住院费用结算协议书》(详见附件2)，并将其新农合证原件及本人身份证(户口本)复印件交医疗机构保管。同时，提交嘎查村委会开具、苏木乡镇(场)政府盖章确认的建档立卡贫困户证明（责任单位:旗卫计局、人社局。首位责任单位为牵头单位，其他单位为配合部门，下同）。

　　（二）患者出院时，只需承担扣除城乡医保、大病保险、商业保险、医疗救助、慈善救助、应急救助、大病保障基金之后个人负担部分医药费。个人承担医药费用结清后，医疗机构应及时归还患者的有关证件，并办理出院手续（责任单位:旗卫计局、人社局、民政局、扶贫办）。

　　（三）需长期住院且医疗费用较高的患者，医疗机构可根据实际情况，制订医疗费用分阶段结算具体办法，并与患者签订还款协议书，逐步收回个人应承担的医疗费用，保证机构正常运行（责任单位:旗卫计局、人社局）。

　　（四）城乡医保（新农合）基金拨付。旗医保（新农合）经办管理机构要对实行“先诊疗、后付费”诊疗服务模式定点医疗机构，进行拨付医疗费用。同时根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极探索开展医保（新农合）基金预拨付制度（责任单位:旗人社局、卫计局）。

　　四、实施步骤

　　（一）组织启动。2017年5月底前，根据全盟先诊疗后付费实施方案，结合实际制定出台我旗的实施方案，督促苏木乡镇定点医疗机构、医保（新农合）经办管理机构等，完成开展“先诊疗，后结算”制度的前期准备工作。

　　（二）全面实施。2017年6月底前，力争各相关定点医疗机构全面启动“先诊疗，后付费”服务模式工作。

　　（三）总结推广。工作启动后，及时总结、推广先进经验和做法，对全面实施阶段进行评估，进一步调整完善工作方案，探索扩大“先诊疗，后付费”制度实施覆盖面。

　　五、旗直相关部门工作职责

　　（一）旗扶贫办。负责综合协调指导全旗健康扶贫工作，提供健康扶贫对象相关动态信息，协调落实健康扶贫政策和资金，为医保信息平台提供商业保险政策与信息，配合搭建“一站式”信息平台建设。

　　（二）旗卫生和计划生育局。负责在医疗机构设立“一站式”服务窗口，配备人员设备，先行垫付资金，进行结算。加强行业自律行为，严格执行医疗服务诊疗规范和技术操作规程，落实“一日清单”制度，全面执行国家基本药物制度，最大限度降低患者医疗费用。

　　（三）旗人力资源社和社会保障局。负责完成“一站式”服务信息平台建设，利用现有医保信息平台完成服务系统改造升级，开发软件将大病保险、商业保险、大病保障基金等补偿政策信息与现有的医保报销信息系统对接，为实行“先诊疗、后付费”服务模式提供科学合理的结算依据。及时指导定点医疗机构软件对接工作。制定完善城乡医保居民基本医疗保障政策，落实城乡医保基金结算、拨付。负责结算拨付健康扶贫对象政策优惠部分的住院补偿资金。负责结算拨付大病保障基金，将政府兜底医疗救助落到实处，将健康扶贫对象住院时产生的医疗费用除基本医保、大病保险、商业补充保险报销后,政府再给予大病保险起付线以上医保目录内部分90%医疗救助，并保证住院医疗费实际报销比例不低于90%。负责基金运行监管，确保基金使用的规范、安全。探索建立外转住院患者“一站式”服务大厅。

　　（四）旗民政局。负责提供低保户、五保户的基本信息，建立健全医疗救助资金保障机制，落实医疗救助、慈善救助、临时救助制度，为医保信息平台提供医疗救助、临时救助等政策及救助信息，配合搭建“一站式”信息平台。

　　（五）旗财政局。负责做好医保基金和政府兜底基金支出计划安排和资金拨付工作。

　　六、保障措施

　　（一）加强组织领导，确保工作顺利开展。推行“先诊疗、后付费”医疗服务模式是深化医药卫生体制改革的重要内容，是打赢“十三五”脱贫攻坚战的重要措施，也是改善医院服务质量、促进医患和谐、惠及群众的有力举措。旗直各相关部门要提高认识，统一思想，加强领导，分别成立 “先诊疗，后付费”医疗服务模式工作领导小组。同时，各相关部门和单位要加强协作，明确责任分工，完善内部工作流程，扎实推动这项工作有序开展。

　　（二）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保（新农合）经办管理部门报告有关信息。医保（新农合）经办管理部门暂停其医保（新农合）待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。

　　医疗机构要建立健全风险控制机制和恶意逃费患者预警机制，实行科室负责制，责任到科室、到人员，防范恶意逃费、赖账、欠账等现象的发生。要严把住院关口，建立医院信息系统与新农合信息系统对接机制，严格审查建档立卡患者新农合证及个人身份证等有关证件，确保登记信息准确详实。要引入诚信机制，对医疗费用未结清、未按合同期限还款或恶意拖欠费用的患者，列入个人诚信记录，今后将取消享受“先诊疗、后付费’及其他优惠政策，并列入黑名单。同时，对于把关不严，未严格审核患者身份、证件资料，造成不应享受优惠政策，甚至与病人串通恶意逃费等行为的，应追究相关工作人员责任。

　　（三）强化宣传报道，营造良好氛围。各有关部门和单位要高度重视舆论宣传工作，坚持正确的舆论导向，加大宣传报道力度，充分利用广播、电视、互联网、微信等多种媒体形式，大力宣传推行“先诊疗、后付费”诊疗服务模式的内容、目的和意义，及时宣传本单位好的做法、成功的经验和先进典型，树立卫生行业良好形象，为试点工作深入开展，奠定坚实的群众基础和营造良好的舆论氛围。

　　附件：1、“先诊疗、后付费”医疗服务模式流程图

　　2、“先诊疗、后付费”住院费用结算协议书

　　3、“先诊疗 后付费”住院费用延期(分期)还款协议书

　　附件1

　　“先诊疗 后付费”医疗服务模式流程图

　　

　　符合条件的参合患者自愿选择加入

　　“先诊疗、后付费”医疗服务模式

　　

　　与就诊医疗机构签订《“先诊疗，后付费”住院治

　　疗费用结算协议书》，并将其新农合医疗证原件及

　　本人身份证（户口本）复印件交到医院保管备查，

　　住院期间无需缴纳住院押金

　　

　　

　　住院治疗

　　

　　

　　出院结算，患者向医院支付医保、

　　新农合和医疗救助报补后个人承担

　　的费用

　　

　　

　　费用结清，医院归还患者证件，患者出院

　　附件2

　　“先诊疗 后付费”住院费用结算协议书

　　甲方(患    者)：

　　乙方(医疗机构)：

　　为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神。有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

　　一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合证原件及身份证(户口本)复印件等证明。

　　二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。

　　三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

　　四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

　　六、本协议自签订之日起生效。

　　甲方签字(章):                      乙方盖章:

　　年   月   日

　　附件3

　　“先诊疗 后付费”住院费用延期

　　(分期)还款协议书

　　甲方(患    者)：

　　乙方(医疗机构)：

　　因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。

　　一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币_____元(大写

　　_____万___千___百___拾___元___角___分)。该款项甲方分___次偿还(还款日期分别为:_____________________ _______________)，至___年___月___日前还清。

　　二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

　　三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。

　　四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

　　五、本协议自签订之日起生效。

　　甲方签字(章):                        乙方盖章:

　　年   月   日